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「护肝宝典」No.26 肝性脑病的主要表现及预防
    “护肝宝典”是无叔不成军公众号下一个关于养肝护肝、肝病治疗的科普栏目。七叔致力于用通俗的语言帮助大家正确认识肝病。准备好了吗?这一期我们来讲肝硬化。

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路遥与肝病的故事我们已经讲完了,如果您想了解更多肝硬化内容可以看前几期文章。
戳此回顾:
No.22 肝硬化的“成本”
No.23 平凡世界里的波涛巨浪
No.24 肝硬化不可逆,但并非不可治!
No.25 肝硬化的生活管理
 
    上一期七叔提到了肝硬化的并发症,其中,肝性脑病是危害比较严重的并发症之一,这一期我们就来说说肝性脑病。什么情况下,容易诱发肝性脑病呢?先来看几个例子:

    患者1:肝硬化已经5年,平时状态尚可。一次进食不干净的肉食后,出现高热(39℃)、频繁呕吐和腹泻,继之出现说胡话,扑翼样震颤,最后进入昏迷。

    患者2:具有乙肝病史,对酒精依赖,变得暴躁,一度怀疑是否患了躁郁症,喜欢胡言乱语,其他人感觉像得了是精神病。

    患者3:33岁,喝酒时爱吃胡萝卜,缺乏这方面的知识,没有加以劝阻,最终肝硬化发展成肝性脑病肝昏迷。

    引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期,而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见,约占70%。


 01 
什么是肝性脑病
 
    肝性脑病(HE)又称为肝性昏迷,是指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。因肝病的类型、肝细胞损害的程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差异。由于导致肝性脑病的基础疾病不同,其临床表现也比较复杂、多变,早期症状的变异性是本病的特点。但也有其共性的表现:即反映为神经精神症状及体征。有原发肝脏基础疾病的表现,又有其特有的临床表现,一般表现为性格、行为、智能改变和意识障碍。
 
 02 
肝性脑病的表现形式 

    简单的来说,就是意识障碍、行为失常和昏迷。具体来说,可能出现以下九种行为上的改变:

    起病  可急可缓。急性肝性脑病起病急骤,前驱期极为短暂,可迅速进入昏迷,多在黄疸出现后发生昏迷,也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起,起初常不易发现,易误诊和漏诊。



    性格改变  常是本病最早出现的症状,主要是原属外向型性格者表现为抑郁,而原属内向型性格者表现为欣快多语。
 

    行为改变  最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为,如乱写乱画,乱洒水,乱吐痰,乱扔纸屑、烟头,乱摸乱寻,随地便溺等毫无意义的动作。
 

    睡眠习惯改变  常表现为睡眠倒错,此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关,提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态,常预示肝性脑病即将来临。
 
    肝臭的出现  是由于肝衰竭,机体内含硫氨基酸代谢中间产物经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。
 
    扑翼样震颤  是肝性脑病最具特征性的神经系统体征,具有早期诊断意义。但是并非所有病人均可出现扑翼样震颤。当病人平伸手指及腕关节时,腕关节突然屈曲,然后又迅速伸直,加上震颤多动,类似鸟的翅膀在扇动,故称扑翼样震颤。



    扑翼样震颤的判断方法是:嘱病人伸出前臂,展开五指(图A),或腕部过度伸展并固定不动时(图B),病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动,每秒钟常可出现1~2次,也有达每秒钟5~9次者,且常伴有手指的侧位动作。此时病人可同时伴有整个上肢、舌、下腭、颌部的细微震颤及步态的共济失调。或发于单侧,也可出现于双侧。这种震颤不具有特征性,也可见于心衰、肾衰、肺衰等病人。震颤常于病人睡眠及昏迷后消失,苏醒后仍可出现。
 
    视力障碍  不常见。部分肝性脑病发生时病人可出现视力障碍、失明为主要临床表现,这种视力障碍是短暂的,功能性的,可随着肝性脑病的加深而加重,也可随肝性脑病的恢复而复明。
 
 
    智能障碍  随着病情的进展,病人的智能发生改变,表现为对时间、空间概念不清,人物概念模糊,吐字不清,颠三倒四,书写困难,计算、计数能力下降,数字连接错误,也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。



    意识障碍/昏迷  继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍,由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态,各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。而肝脑变性型肝性脑病主要临床表现为:智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝、共济失调、震颤强直、痉挛性截瘫(肝性脊髓病)等,但无明显意识障碍。


 
注意肝性脑病在症状上经常容易与精神病混淆,当有肝病史的患者出现以上症状时,应首先考虑诊断肝性脑病。肝性脑病主要继发于严重的肝病,一般都合并有高胆红素血症,低白蛋白血症,肝酶升高,血氨升高等特点。
 

 03 
肝性脑病的两个阶段
 
前期表现:可持续几天至数周,应注意及早发现,及早治疗。

  • 行为变化,包括轻诉性格变化经,常用欣快激动或淡漠少言,衣冠不整,随地便溺,举止反常。
  • 思维混乱,陈述不正常。包括言语不清,对时间、人、地点的概念混乱,还会出现幻觉、恐惧和烦躁。
  • 失眠或睡眠时间颠倒。
后期表现:
  • 双上肢扑翼样震颤(嘱其双手平举而不由自主地出现上下抖颤),肌张力高,阵发性抽搐,神志模糊至昏迷,脑电图不正常。
  • 重症肝炎,肝硬化病人常伴有黄疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌、皮肤出血点。
  • 病人呼气时可嗅到特殊气味,似泥土味、果味,俗称“肝臭”。
  • 化验检查示肝功能不正常,血氨升高。

 04 
如何预防肝性脑病
 
诱发肝性脑病的因素很多,如:

  • 大量出血:呕血(上消化道出血)、便血;
  • 饮食不节:高蛋白饮食(过量的肉、蛋、奶等)、饮酒;
  • 大量排水:大量排钾利尿、放腹水治疗;
  • 细菌感染:各种肝炎、肝硬化和肝癌合并细菌感染;
  • 毒素累积:便秘、尿毒症、感染、血氨升高或手术创伤;
  • 用物不当:如镇静药、止痛药、抗癫痫药、磺胺类药、抗结核药;
  • 肠胃紊乱:呕吐、腹泻、便秘、营养吸收不良、肠道毒素入血;
 
    这些因素大体都是通过:使神经毒质产生增多或提高神经毒质的毒性效应;提高脑组织对各种毒性物质的敏感性;增加血-脑脊液屏障的通透性而诱发脑病。重症肝病患者,尤其是肝硬化患者,对于容易引起肝昏迷的上述常见因素,必须提前预防,一旦出现,须及时治疗纠正。
 
在治疗肝性脑病上,必须注意以下几点:

  • 应注意出血倾向,防止凝血因子的衰减。
  • 避免并发细菌、霉菌和其他病毒性感染。
  • 慎重放腹水,只有在大量腹水、压迫症状明显、循环障碍时的配合治疗措施。
  • 禁用麻醉安眠药。于肝昏迷前期烦躁时,可予非那根,必要时可服水合氯醛,注射副醛或用水合氯醛灌肠。
  • 注意预防、清除和抑制微生物内毒素和肠道含氨物质的产生和吸收。
  • 禁用氯化铵、水解蛋白及醋氮酰胺等使氨增高的药物。
  • 有昏迷前期症状时,宜早期应用降低血氨和清除、取代假性神经介质的药物。
  • 积极纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱。
  • 供给足量葡萄糖、维生素与能量代谢药物。
  • 特别要防止缺氧、低血钾和脑水肿的产生。
 
    肝性脑病的内容就到这里了,由于肝性脑病非常容易导致患者进入昏迷阶段,下一期七叔就来说说肝昏迷患者的治疗!如果您有问题想要咨询,欢迎到后台留言,七叔一直在这里!
 
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插画:夏天;编辑、排版:国婷、少康、王慧
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